De Nuvaring: Antwoorden op al uw vragen

In de VS zijn schadeclaims ingediend tegen het farmaceutisch bedrijf MSD vanwege de anticonceptiering Nuvaring. Volgens 2000 gebruikers en nabestaanden van gebruikers kan de ring trombose veroorzaken. Een aantal gebruikers is aan trombose overleden. Het risico dat er een bloedstolsel ontstaat, zou net zo groot zijn als bij de anticonceptiepil Diane-35.

De meeste hormonale methoden van anticonceptie bestaan uit een combinatie van twee vrouwelijke geslachtshormonen: oestrogeen en progestageen. Voor de beschermende werking tegen zwangerschap is alleen de progestagene component verantwoordelijk. Het oestrogeen wordt toegevoegd om de kenmerken van de natuurlijke menstruatiecyclus zoveel mogelijk te behouden. Zowel de hormonale anticonceptiepil, ook wel combinatiepil genoemd, als de Nuvaring bevatten dus een combinatie van een oestrogene en een progestagene stof.

De belangrijkste reden om te kiezen voor een anticonceptiemethode is het voorkomen van ongewenste zwangerschap. Bij gebruik van de “normale” combinatiepil raakt ongeveer 3 op de 1000 vrouwen ongewenst zwanger. De betrouwbaarheid van de vaginale ring Nuvaring is even groot. De betrouwbaarheid van bijvoorbeeld een spiraaltje bedraagt tot 1 ongewenste zwangerschap per 100 vrouwen. Op grond van de betrouwbaarheid is er dus geen duidelijke voorkeur aan te geven tussen de verschillende methoden van anticonceptie.

Alle anticonceptiemethoden hebben bijwerkingen. De aard van de bijwerkingen verschilt echter tussen de verschillende methoden. Bijwerkingen die vaak worden gemeld door gebruiksters van de Nuvaring zijn buikpijn, misselijkheid , vaginale schimmelinfectie, jeuk aan de geslachtsorganen, vaginale afscheiding, hoofdpijn, depressiviteit, minder zin om te vrijen, pijnlijke borsten, pijnlijke menstruatie, acne, gewichtstoename en verliezen van de ring. Zeer zelden komt trombose voor, ofwel de vorming van een bloedstolsel in een ader of slagader.

• http://db.cbg-meb.nl/Bijsluiters/h25073.pdf

Het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb ontving op de Nuvaring in totaal 351 meldingen die betrekking hebben op 505 bijwerkingen. Er is 29 maal diep veneuze trombose en 2 maal arteriële trombose gemeld waarbij het gebruik van de Nuvaring mogelijk een rol gespeeld heeft. Er zijn tot op heden geen overlijdens gemeld bij Lareb bij gebruik van de Nuvaring.

Bloedstolling is het natuurlijke systeem van ons lichaam om bloedverlies bij verwondingen te voorkomen. Wanneer dit systeem in werking treedt zonder dat sprake is van een bloeding, dan ontstaat in het bloedvat een bloedstolsel. Deze trombose heeft tot gevolg dat het bloedvat geheel of gedeeltelijk wordt afgesloten. Wanneer een stolsel van de wand van het bloedvat losraakt en na te zijn meegevoerd met de bloedstroom vastloopt in een ader of een slagader is er sprake van een embolie. Een embolie kan zeer gevaarlijk zijn omdat het weefsel achter een bloedprop geen zuurstof meer krijgt en afsterft, zoals bijvoorbeeld bij een hartinfarct of herseninfarct het geval is.

De symptomen van trombose zijn afhankelijk van het deel van het lichaam waarin de trombose zich bevindt. Bij een trombose in het been is er meestal sprake van een vrij snel optredende zwelling van één been, een zwaar gevoel of pijn in het been en een rode tot blauwachtige verkleuring van het been.

Bij een longembolie is een trombosestolsel losgeschoten en doorgeschoten naar de longslagader. Kenmerkende klachten bij een longembolie zijn plotseling optredende kortademigheid en (hevige) pijn bij zuchten en hoesten.

Trombose of een losgeschoten bloedstolsel dat een embolie veroorzaakt kunnen in de hersenen of het hart leiden tot een herseninfarct of een hartinfarct.

Het is bekend dat alle vormen van hormonale anticonceptie het risico op trombose kunnen verhogen. Al heel lang is bekend dat het hormoon oestrogeen in de pil het risico op trombose verhoogde. Daarom bracht men de hoeveelheid oestrogeen in de pil terug tot minder dan 50 microgram. Later bleek ook dat het soort progestageen dat gebruikt wordt in de pil (verschillende soorten per ‘generatie’) van belang is.

Nuvaring bevat net als alle combinatiepillen een oestrogeen hormoon, ethinylestradiol, en een progestageen hormoon, etonogestrel. Deze hormonen werken niet alleen ter plekke in de vagina, maar worden ook via het vaginaslijmvlies in het lichaam opgenomen. Het progestageen etonogestrel is een werkzame metaboliet van het progestageen desogestrel dat in de anticonceptiepillen Marvelon en Mercilon voorkomt. Van deze zogenaamde 3e generatiepillen was ook al bekend dat ze een hogere kans op trombose geven dan de 2e generatiepillen.

Iedereen loopt het risico op trombose. Van de 100.000 vrouwen onder de 20 jaar die de pil niet gebruiken krijgen er 5 per jaar trombose. Bij vrouwen tussen de 40 en 49 jaar die geen pil slikken is dit aantal gestegen tot 100 per 100.000. Zwangerschap vergroot de kans op trombose ongeveer 5 maal en ook roken vergroot het tromboserisico. Gebruik van de pil verhoogt de kans op trombose ongeveer 4 maal.

Uit diverse onderzoeken blijkt dat pillen met levonorgestrel en norethisteron in vergelijking met andere combinatiepillen het laagste risico op trombose geven. Pillen met andere progestagenen (derde en vierde generatie) geven meer risico op trombose. Ook de werkzame stoffen in de zogenaamde Diane pil, dat eigenlijk een anti-acne middel is, geven meer risico op trombose. Omdat het risico op trombose vooral in het eerste jaar van gebruik verhoogd is, wordt overstappen naar een andere pil door de huisartsenrichtlijn (NHG-Standaard) niet aanbevolen voor vrouwen die de pil al langer dan een jaar gebruiken.

In een nieuw Deens onderzoek zijn de risico’s op gevolgen van trombose van de nieuwe vormen van anticonceptie, waaronder de Nuvaring, onderzocht. Het risico op een herseninfarct of een hartinfarct ten gevolge van trombose bleek in dit onderzoek even groot bij de Nuvaring als bij de anticonceptiepillen van de 3e generatie en groter dan bij de in de Nederlandse huisartsenrichtlijn aanbevolen pillen van de 2e generatie. Herseninfarcten kwamen bij 31,4 per 100.000 vrouwen en hartinfarcten bij 7,8 per 100.000 vrouwen die gedurende een jaar de Nuvaring gebruiken. Hoe groot uw persoonlijk risico is, hangt ook af van uw leeftijd en of u rookt.

Trombose wordt veroorzaakt door het oestrogeen in de pil of in een andere anticonceptiemethode. Pillen of anticonceptiemethoden die géén oestrogeen, maar uitsluitend een progestageen bevatten, verhogen het risico op trombose dus niet. Dit is niet alleen in theorie het geval, maar blijkt ook uit onderzoek.

1. Cerazette (minipil)
2. Depo-provera (prikpil)
3. Mirena spiraal
4. Implanon NXT (implantatiestaafje)

Anticonceptiva die geen oestrogeen bevatten vergroten het risico op trombose niet. Deze middelen geven echter wel andere bijwerkingen. Zo komen hoofdpijn, gevoelige borsten, onregelmatig bloedverlies, maar ook acne vaker voor. Door de afwezigheid van oestrogeen verandert ook de cyclus. Er treden geen maandelijkse onttrekkingsbloedingen meer op, maar de bloedingen worden onregelmatig en kunnen op termijn zelfs helemaal uitblijven. De huisartsenrichtlijn anticonceptie geeft geen voorkeur aan tussen een combinatiepil of een methode die alleen progestageen bevat. De keuze moet worden bepaald op basis van individuele voorkeuren en risico’s.

Hoewel het risico op trombose door sommige anticonceptiva, waaronder Nuvaring, meer wordt verhoogd dan door andere, blijft het absolute risico dat u loopt zeer klein. Volgens de richtlijn anticonceptie van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is de Nuvaring vanwege het verhoogde tromboserisico niet de anticonceptiemethode van eerste keuze. Er kunnen echter goede redenen zijn waarom in uw geval de keuze op de Nuvaring is gevallen. Wanneer u bijvoorbeeld eerder bijwerkingen heeft ervaren op een combinatiepil of problemen hebben met het dagelijks innemen van de pil, kan de Nuvaring een goede optie zijn. Stop dus niet zomaar met het gebruik van de Nuvaring zonder overleg met uw arts.

• NHG-Standaard Anticonceptie 2011
• Trombose en de anticonceptiepil, Nederlandse Hartstichting
• Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb www.lareb.nl
• Lidegaard Ø., Løkkegaard E., et al.,Thrombotic Stroke and Myocardial Infarction with Hormonal Contraception, N Engl J Med 2012;366:2257­2266.